Klinická farmacie v paliativní medicíně

Spolupráce mezi obory paliativní medicína a klinická farmacie začala v ČR v roce 2007 na půdě postgraduálního vzdělávání - nejprve lékařů a od roku 2010 i klinických farmaceutů. V roce 2009 byla v České společnosti paliativní medicíny ustavena pracovní skupina klinické farmacie, vydefinování její náplně nás teprve čeká.

Klinická farmacie je obor jehož cílem je optimalizace individuální farmakoterapie pacientů,  což u pacientů v paliativním režimu péče znamená, že v lékové anamnéze budou aplikovány poznatky farmakologie paliativní medicíny a budou minimalizovány postupy tzv. „vítězné medicíny“. Proto se  často řeší vysazování léčiv a zbytnost některých léčiv – to je velké téma do multidisciplinárního týmu. Nelze akceptovat přístup: ,,tady nemá cenu nic podávat, dáme to nejlevnější nebo uspíme“, stejně tak je neakceptovatelný opačný přístup ,,budeme podávat pacientovi všechna léčiva jeho chronické medikace do konce, protože musíme léčit“.

Mezi nejčastěji využívaná léčiva v paliativní medicíně patří opioidy, antipsychotika, antidepresiva, anxiolytika, hypnotika, antikonvulziva, antiemetika a kortikoidy. Je třeba dobře znát jejich farmakologické vlastnosti tak, aby mohlo být správně využito jejich hlavních farmakodynamických účinků, ale také jejich ,,vedlejších“ účinků. Problematika farmakoterapie paliativní medicíny je kořeněna často náročným stavem organismu, se změněnými renálními, hepatálními funkcemi, alterovanou hemodynamikou, všemi následky obstrukcí močových, dýchacích, žlučových cest, trávicího ústrojí, změnami vnitřního prostředí, změnami psychiky v důsledku mozkových nádorů nebo metastáz,  dopaminergním deficitem, demencí atd.

V zúženém seznamu léčiv používaných v paliativní medicíně najdeme morfin, metoklopramid, haloperidol, midazolam, klonazepam a dosulepin, efektivně se jimi daří mírnit řadu symptomů.  Je možné, že se postupně  bude seznam léčiv používaných v paliativní medicíně rozšiřovat o novější léčiva. Výběr těchto léčiv by měl být racionální, podložený znalostí jejich  farmakodynamik a farmakokinetik, proto se zde nabízí pomoc klinického farmaceuta.

Pro paliativní medicínu je charakteristické, že používá řadu off label postupů ve farmakologii. Off label postup není non lege artis použití léčiva, někdy je to jediná možná alternativa. Jedná se o podání léčiva mimo stanovené indikace, v jiné dávce, jinou aplikační cestou nebo jiné věkové kategorii než je uvedeno v SPC. Podání léčiva off label sebou nese rizika, proto bychom měli sami vědět, která léčiva takto používáme - některá léčiva jsou off label podávána rutinně. Ve zdravotnické dokumentaci by mělo být vždy takové použití zaznamenáno a zdůvodněno. Pacient by měl být informován, samozřejmě pokud to lze. Podávání léčiv v souladu s SPC má garantovat účinnost a bezpečnost, ale i podání jinak než jak uvádí SPC by mělo být účinné a bezpečné, to v souvislosti s farmakoterapií vyžaduje hluboké znalosti farmakologických vlastností léčiv, proto i zde se nabízí pomoc klinického farmaceuta – jako spolugaranta off label postupů souvisejích s farmakoterapií.

Mgr. Jana Gregorová