Paliativní péče o nemocné v terminálních fázích srdečního onemocnění

Zveřejněno: 17. října 2011 | lékař

Nejen chronické srdeční selhání, ale též neoperovatelné stavy ischemické choroby srdeční či maligních arytmií, které nereagují na farmakologickou či elektrickou léčbu. To jsou postižení, které dříve nebo později skončí smrtí. Buď náhlou na podkladě maligní arytmie či plicní embolie nebo terminálním selháním srdce jako pumpy. Právě v druhém případě je spolupráce zdravotníků, nemocného a nejbližších příbuzných nezbytně nutná, tak aby umírání nebylo větším utrpením než je nezbytně nutné.

V terminálním stavu musíme nemocného zbavit trýznivé bolesti a dušnosti a maximálně zmírnit úzkost z umírání. Má-li nemocný implantovaný kardiovertor-defibrilátor – ICD nabídneme mu možnost inaktivace, zde však v současnosti narážíme na právní problém. ICD je dle definice součástí těla a jeho inaktivace může být slučována s eutanazií. Neváháme použít opiáty, inotropika a vysoké dávky diuretik k symptomatické úlevě.

Málo je známo o “nejlepších postupech”, jak učinit rozhodnutí o konci života u pacientů s terminálním srdečním onemocněním. Ve studii s názvem SUPPORT, pouze 25% pacientů hospitalizovaných s CHSS žádalo o rozhovor s lékaři o resuscitačních preferencích. Studie odhalila, že nemocní byli špatně informováni o průběhu své choroby a její prognóze a nebyli dostatečně začleněni do procesu rozhodování. I přes nedostatek klinických studií, lze odvodit doporučení ze studií v obecném lékařství, onkologii a z názorů odborníků. Omezení diskuze na “doufejme v nejlepší a přitom plánujme to nejhorší” může pomoci pacientům s chronickou chorobou v postojích o jejich nadějích a obavách.

Rozhovor o konci života v časné etapě péče umožňuje lékařům vystupovat čestně v tom, že i přes maximální poskytovanou péči pacienti na některou komplikaci chronického srdečního onemocnění zemřou. Ačkoliv si většina nemocných přeje rozhovor o své chorobě a její prognóze, asi jeden z pěti by raději neslyšel špatné zprávy nebo by dal přednost, aby jeho rodina udělala konečné rozhodnutí za něho. Je zapotřebí výzkum, který by definoval, jak nejlépe zjistit pacientovo přání vědět a účastnit se rozhodování. Následná diskuse se musí zaměřit na to, jak nejlépe využít pacientovy preference. Měly by se vytvořit plány možností, pokud zvolená léčba nepřináší požadované výsledky. Tyto diskuze by měly mít časový průběh a měly by se opakovat v “rozhodujících okamžicích” při léčbě (např.zhoršení dušnosti, renálních funkcí nebo tělesných funkcí, a to i přes optimální lékařskou péči). Je třeba tyto informace předkládat v různých formách, protože někteří nemocní se raději informují z  tištěných materiálů nebo obrázků a tyto by se měly začlenit do ostatních výukových materiálů pro pacienty a jejich rodinné příslušníky. Bude nutné stanovit způsoby, jak školit lékaře k vedení takových rozhovorů s nemocnými i jejich příbuznými.

      Prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc., MUDr. Ladislav Kabelka, PhD.

Literatura:

  1.  Goodlin SJ, Hauptman PJ, Arnold R et al: Consensus Statement: Palliative and Supportive Care in Advanced Heart Failure. J Cardiac Fail 2004; 10: 200-209.
  2. Hershberger RE, Nauman D, Walker TL et al: Care Processes and Clinical Outcomes of Continuous Outpatient Support with Inotropes (COSI) in Patients with Refractory Endstage Heart Failure. J Card Fail 2003; 9: 180–187.
  3. Stevenson LW: The Cul-de-Sac at the End of the Road. J Cardiac Failure 2003; 188 – 191.
  4. Jaarsma T, Beattie JM, Ryder M: Palliative care in heart failure: a position statement from the palliative care workshop of the Heart Failure Association of the ESC. Europ J Heart Failure; 2009: 433–443.