Začít s paliativní péčí v terminálním stadiu je pozdě

Zveřejněno: 9. září 2013 | Média
 Článek z Medical Tribune ze dne 17. 6. 2013.

 

Série velkých mezinárodních kongresů, které letos hostí Praha, pokračovala na přelomu května a června výročním zasedáním Evropské asociace paliativní péče (European Association of Palliative Care). V porovnání s ostatními významnými akcemi měla svá specifika. Odborný článek MT.

Už na první pohled byla pestřejší co do složení účastníků, zdaleka se zde nepotkávali jen lékaři a sestry. Navíc její program nabízel daleko větší přesah mimo striktně medicínská témata.

Konferenci zahájil český ministr zdravotnictví doc. MUDr. Leoš Heger, CSc. „Víme, jak těžké je zajistit kvalitní péči v závěru života. Rád bych proto tlačil na zdravotní pojišťovny, aby se nebály paliativní péči proplácet, je to něco, co se týká nás všech,“ řekl mimo jiné. „Obsah lidského náboje, který s sebou paliativní péče nese, je relativně podceněn. Pokud po naší vládě přijde jiná a bude se moci rozhodovat za výhodnějších ekonomických podmínek, tak toto je zóna, kde by se mělo více investovat. Paliativní péče je na chvostu zájmu, i když nemůžeme říci, že je zanedbaná. V těch vítězných medicínských disciplinách jsme srovnáni s Evropou, v této oblasti zatím nikoli,“ dodal ministr Heger.

Na prosazování systémových změn nám nezbývá energie

S tím souhlasí i předseda České společnosti paliativní medicíny MUDr. Ladislav Kabelka, Ph.D.: „V českém zdravotnictví je důraz mnohem více kladen na akutní situace, co se děje dál, je mnohdy insuficientní,“ řekl. „Když máme měsíce a roky podporovat pacienty, kteří žijí s život ohrožujícím onemocněním, systém selhává. Je to dáno i tím, že ne vždy nám zbývají síly na prosazování systémové změny. Mnozí z těch, kteří se paliativní medicíně věnují, to dělají z hlubokého přesvědčení a s maximálním nasazením. Jsou zcela zapojeni do přímé péče. Nemají energii na komunikaci s plátci, nemohou se kvalifikovaně věnovat vyjednávání s organizátory péče,“ pokračoval.

Jedním z hlavních témat kongresu bylo zdůraznění přístupu k paliativní péči jako základního lidského práva. To také bylo vyzdvihnuto v Pražské chartě, dokumentu, který je výzvou především vládám, aby se zasadily o dostupnost paliativní péče ve svých zemích. „Mimo jiné se tu říká, že pokud pacienti čelí silným bolestem, může být neschopnost vlády zajistit paliativní péči hodnocena jako kruté, nelidské nebo ponižující zacházení,“ řekl předseda vědeckého výboru kongresu profesor Lukas Radbruch.

Spotřeba opiátů v Česku stoupá, ale stále málo

V této souvislosti je zajímavá práce, kterou na kongresu prezentoval vědecký sekretář České společnosti paliativní medicíny MUDr. Ondřej Sláma, Ph.D., který se zaměřil na trendy ve farmakologické léčbě bolesti v České republice. „Spotřeba opioidů je poměrně přesným indikátorem toho, jak je na tom daná země s kontrolou bolesti. V posledních deseti letech se množství předepsaných opioidů na jednoho obyvatele v ČR ztrojnásobila. Dostali jsme se tak na průměr obvyklý ve střední a východní Evropě. V porovnání se sousedními zeměmi, konkrétně Rakouskem a Německem, je to ale stále čtyřikrát méně. Někde tedy pořád máme problém,“ shrnuje.

Na zasedání byla také poprvé zveřejněna doporučení pro problematiku demence v paliativní péči. Tzv. White paper definuje, jakou péči mají dostat nemocní s demencí v posledních dvou letech života. I proto byl jedním z vyzvaných řečníků prof. Ladislav Volicer, přední světový odborník právě na tuto oblast, který působí na University of South Florida v americké Tampě. „Ještě nedávno byla paliativní péče spojována téměř výhradně s onkologickými onemocněními. U těch se podařilo mortalitu stabilizovat, mortalita na demenci se však stále zvyšuje,“ řekl. Asi není reálné, aby většina lidí s demencí dožila v kruhu svých blízkých s podporou profesionálního týmu, většina je odkázána na instituce. V českém prostředí ale dochází k tomu, že ze zařízení specializovaných na tuto péči jsou zdravotníci vytlačováni s tím, že jde o péči sociální. Mnoho těchto nemocných nevidí lékař celý rok a i místa sester jsou ohrožena. Podle prof. Volicera to není v pořádku. „Mnoho lidí s demencí vyžaduje vysoce odbornou lékařskou péči, tato péče se musí přizpůsobovat jejich celkovému stavu. Je nutné omezit agresivní lékařské zákroky, ale neopomíjet opatření, která zvyšují pohodu, a na to je zapotřebí lékařů a sester.“

Dalším z jasných sdělení kongresu bylo, že koncept paliativní medicíny by měl být uplatňován mnohem dříve v průběhu onemocnění. „Ve většině zemí je běžný klasický model, kdy ošetřující lékař, například onkolog, navrhuje přechod do paliativní péče podle svého uvážení. Při takovém nastavení často dochází k ‚přehození výhybky‘ příliš pozdě,“ připomíná MUDr. Kabelka.

Tento přínos časné integrace lze doložit „tvrdými“ daty, jak dokládá práce amerických autorů, která také byla na programu kongresu. „Když se na péči hned od diagnózy nevyléčitelného onemocnění podílejí specialisté na paliativní medicínu, nemocní nejen mají lepší kvalitu života a podstupují méně agresivní terapii, ale také přežívají významně déle,“ uvedl L. Radbruch.

Aby se tomu tak dělo, musejí být ochotni toto téma otevírat všichni lékaři, včetně těch působících v primární péči. „V současné době je největším problémem, aby kolegové z jiných oborů přijali, že paliativní medicína je užitečná, musí však být implementována jako celek, jinak ztrácí smysl,“ řekl MUDr. Kabelka.

Čeští medici se k paliativní medicíně (skoro) nedostanou

Obrovská rezerva je přitom ve vzdělání – a to jak pregraduálním, tak postgraduálním. „V Německu máme výuku paliativní medicíny povinnou, není student, který by neabsolvoval alespoň dvacet hodin výuky zaměřených na tuto problematiku,“ řekl L. Radbruch. Z českých lékařských fakult systematicky je takový předmět jen na té brněnské. „Navíc patří mezi povinně volitelné kurzy, procházejí jím tedy jen někteří studenti. Na druhou stranu jsou to ale ti motivovaní, se zájmem o věc, učit v tomto kurzu je pro mě velmi příjemné,“ popisuje MUDr. O. Sláma.