Krvácení

Základní informace

Úvod: 

• únik krve z cévního systému 
• masivní krvácení = pacient ztratí větší množství krve a má příznaky šoku
• terminální krvácení = krvácení je nezastavitelné a vede k úmrtí 
• je vzácným, ale velmi nepříjemným a obávaným příznakem zejména u pacientů s pokročilým onkologickým onemocněním 

Příčiny:  

• různé, často kombinace různých příčin 
• narušení cévní integrity například u nádorových onemocnění – poruchy krevní srážlivosti různého původu (onemocnění jater atd.)
• užívání některých léků (steroidy, NSAID, LMWH, warfarin) 

Místo krvácení:  

• hemoptýza – vykašlávání krve 
• hematemeze – zvracení krve 
• meléna – tmavě červená stolice způsobená krvácením ze žaludku nebo tenkého střeva 
• hematurie – krev v moči 
• lokální krvácení – ulcerace, tumory a rány na kůži 
• vnitřní krvácení – neviditelné, známky šoku s rychlou poruchou vědomí 

Prevence: 

Pokud existují obavy, že by krvácení mohlo být možnou příčinou úmrtí, pak bychom měli zvážit následující preventivní opatření: 

1. Farmakologická:  

Etamsylát (Dicynone kapsle)	10 mg/kg každých 6 hodin
< 50 kg	nutná magistraliter příprava
> 50 kg	Dicynone kapsle 500 mg (HVLP) – 1 kapsli 4x denně
Kyselina tranexamová (Exacyl kapsle)	10 mg/kg každých 12 hodin; u všech s rizikem krvácení, podávat co nejdéle to jde, pokud je riziko krvácení
< 50 kg	nutná magistraliter příprava
> 50 kg	Exacyl kapsle 500 mg (HVLP) – 2-4 kapsle 2x denně
Vitamin K (Kanavit kapky)	při onemocnění jater a riziku krvácení z důvodu nedostatku koagulačních faktorů
Do 1 roku	3 kapky 1x denně
Od 1 do 6 let	5 kapek 1x denně
Od 6 do 15 let	10 kapek 1x denně
Nad 15 let	10 kapek 2x denně
Substituce krevními deriváty	dle doporučení hematologa – lze aplikovat ambulantně, dle zkušeností a možností týmu také v domácích podmínkách většinou je nutné podávat 2x týdně, krevní deriváty je možné podávat i v předpokládaných posledních dnech života dítěte, pokud to okolnosti dovolují

Důležité informace:  

• masivní krvácení je jedním z urgentních příznaků v paliativní medicíně 
• jedná se o velmi nepříjemný a stresující příznak jak pro pacienta, pečující, ale také zdravotníky, zpravidla není bolestivé 
• pokud se jedná o katastrofální krvácení, pak pacient může ztratit vědomí rychleji, než se podaří nachystat paliativní sedaci – v takové situaci je  nesmírně důležité zachovat klid, vyděšeného pacienta držet za ruku a mluvit na něj 
• velmi žádoucí je informovat pečující osoby o možnosti krvácení a postupu u takto rizikových pacientů 
• telefonický SOS kontakt a plán péče jsou klíčové ke zvládnutí této situace v domácích podmínkách 
• informovat pečující, aby měli nachystané tmavé pyžamo, ručníky nebo prostěradla (množství krve je snesitelnější na tmavém podkladě než světlém)

Terapie: 

1. Nefarmakologická: 

• snažit se zachovat klid, uklidnit pacienta a pečující osoby 
• mluvit na pacienta, u dětí s výhodou odvést pozornost pohádkou, písničkou, hrou, modlitbou, TV, pomazlením 
• při masivním krvácení z úst je vhodné položit dítě do stabilizované polohy – na bok s pokrčenými dolními končetinami, tak aby krev mohla snadněji  odtékat 
• mít po ruce tmavý ručník nebo prostěradlo na otírání krve, dítě oblečené nejlépe ve tmavém  
• pokud možno, stlačit silou místo krvácení tmavým ručníkem – vatové tampony do nosu při masivní epistaxi 

2. Farmakologická: 

a) Lokální krvácení: 

• Gáza namočená v adrenalinu 1 mg/ml – přiložit na krvácející ránu, ulceraci 
• lze použít lokálně injekční roztok kyseliny tranexamové (Exacyl inj.), Traumacel, Gelita-Spon, Gelita-cel 

b) Sedace při masivním krvácení: 

• Rektálně

  < 15 kg	diazepam 5 mg, možno podat opakovaně
  > 15 kg	diazepam 10 mg, možno podat opakovaně

• Bukálně 

  midazolam

  0,3 mg/kg, max 10 mg, možno podat opakovaně

Informace pro rodiče a pečující 

• může se vyskytovat v různých formách – může jít o tvorbu modřin, krvácení  z nosu, krev ve stolici, zvracení nebo vykašlávání krve 
• krvácení je děsivé na pohled, ale nebolí – dítě je nutné uklidnit 
• obvykle je možné předem vědět, u kterého dítěte může ke krvácení dojít  a připravit se na to  

Krvácení může být způsobeno narušením cévy nádorem nebo při nízkém počtu krevních destiček, ale v této fázi není užitečné po tom pátrat – spíše řešit  příznaky.

Co je možné udělat:  

• mít nachystané tmavé ručníky a pokrývky – krvácení nevypadá tak hrozivě – jak pro Vás, tak pro dítě 
• jestli je krvácení velké, kontaktujte zdravotníky a podejte midazolam nebo morfin dle instrukcí