Nevolnost a zvracení

Základní informace

Úvod: 

• je stresujícím příznakem jak pro dítě, tak pro pečující osoby 
• u dětí se jedná o relativně častý příznak způsobený zejména primárním  onemocněním (nádor, léky atd.) 
• nevolnost a zvracení jsou ovlivňovány řadou receptorů (v žaludku, mozku,  vestibulárním aparátu) 
• děti mají silnější dávivý reflex, a proto je u dětí zvracení častější než u dos pělých 
• efektivní management může významně zlepšit kvalitu života – zjištění příčiny je důležité pro nastavení správné a účinné terapie 

Příčiny:  

1. chemicky indukované – léky (opioidy , antibiotika, chemoterapie, NSAID) 
2. zvýšený intrakraniální tlak nebo poškození vestibulárního aparátu –  tumor 
3. obstrukční ileus 
4. infekční příčina – gastritida 
5. gastroezofageální reflux 
6. funkční potíže GIT – zácpa 
7. psychické potíže – úzkost 
8. jiné obtíže – kašel 

Důležité informace: 

Vzhledem k různorodým příčinám nauzey a zvracení je velmi důležitá anamnéza, kterou odebíráme od dítěte a pečujících osob. Pátráme po vyvolávajících momentech, charakteru zvratků, intenzity zvracení,, kdy se zvracení objevuje,  jestli nejsou známky infekce, jaká je frekvence a kvalita vyprazdňování, zda není  dítě úzkostné. Důležité je také zhodnocení posledních zobrazovacích vyšetření např. při tumoru, zda nedochází k jeho progresi. Zhodnotíme farmakologickou anamnézu z důvodu možného zvracení vyvolaného užívanými léky. Na základě  těchto informací volíme vhodnou a účinnou terapii. 

Receptory: 

• centrum zvracení – v oblasti mozkového kmene. Obsahuje acetylcho linové (ACh), histaminové (H1) a 5-hydroxytryptamin 2 (5HT2) receptory 
• chemoreceptorová spouštěcí zóna – v oblasti mozku, kde není  hematoencefalická bariéra, ovlivněna toxiny, metabolity, léky.  Obsahuje dopaminové (D2) a 5-hydroxytryptamin 3 (5HT3) receptory 
• mozková kůra – mnoho receptorů, které mohou být aktivovány úzkostí,  meningy obsahují receptory citlivé na změnu intrakraniálního tlaku 
• vestibulární aparát – onemocnění rovnovážného systému může  stimulovat acetylcholinové (ACh) a histaminové receptory (H1) 
• gastrointestinální trakt – při radioterapii, terapii některými léčivy či při  vyplavování bakteriálních endotoxinů jsou stimulovány 5-hydroxy tryptamin 3 (5HT3) receptory 

Léčiva a jejich ovlivnění receptoru: 

• ondansetron – ovlivní 5HT3 receptor 
• haloperidol – ovlivní D2 receptor 
• levomepromazin – ovlivní D2, H1, 5HT2  
• metoklopramid – ovlivní D2, slabě také 5HT3 receptor 
• domperidon – ovlivní D2 receptor 
• promethazin – ovlivní H1 receptor 

Terapie: 

Na základě anamnézy a klinických zkušeností volíme takovou terapii, která ovlivní příslušné aktivované receptory zapříčiňující nauzeu a zvracení. Nefarmakologické postupy mohou být také velmi účinné.

1) Nefarmakologická: 

• odstranění nepříjemných a výrazných pachů, parfémů, jídla 
• odvést pozornost a rozptýlit úzkost pohádkou, písničkou, hrou, modlit bou, TV, telefonem, pomazlením 
• masáže, bylinná terapie, reflexní techniky nebo akupunktura mohou být  také velmi účinné 
• stravu podávat v malých porcích, častěji, třeba i přechodně stravu vyne chat úplně 
• chladné tekutiny po lžičkách, ledové kostky (např. z čaje, kolových nápo jů!) 
• ev. ke zvážení zavedení nasogastrické sondy (výživa, podání léků) – vždy  dle situace a preferencí dítěte a rodičů 
• je-li zaveden PEG, tak jeho ev. svěšení či odsátí žaludečního obsahu strana 14

2) Farmakologická: 

Dle příznaků a pravděpodobných spouštěcích receptorů 

a) Léky ovlivňující receptory – přestat užívat léky, které mohou  indukovat zvracení (opiáty, antibiotika, chemoterapie, NSAID), pokud  možné, pokud jsou příčinou opiáty, je vhodné je rotovat.  

• ondansetron – tablety (4 a 8 mg), čípky (16 mg)

  od 6 měsíců

  0,15 mg/kg/dávku každých 8-12 hodin, maximálně 8 mg/dávku

• haloperidol – kapky, tablety  Haloperidol kapky (2 mg/ml, 20 gtt/1 ml = 1 gtt/0,1 mg)

  1 měsíc–12 let	0,025 mg/kg/dávku co 12 hodin, maximálně 1,5 mg/dávku
  nad 12 let	1,5 mg/dávku co 12 hodin

• levomepromazin – tablety, injekční roztok (i.v., s.c.) 

  – také sedativní účinek

  – výborné antiemetikum, pokud neznáme příčinu, případně  ostatní antiemetika nepůsobí 

  Tisercin tbl, inj.
  p.o. – magistraliter příprava	0,05-0,1 mg/kg/dávku – 1-2 x  denně, možno navyšovat až na 1 mg/kg/dávku, maximum 25mg/dávku
  i.v., s.c.	0,05-0,4 mg/kg/den, maximum 25mg/den

• promethazin – tablety, sirupy, kapky (magistraliter) 

  – také sedativní účinek

  Prothazin 25mg tablety
  nad 2 roky	0,25-1 mg/kg/dávku co 4-6 hodin maximálně 25 mg/dávku

b) Zpomalená pasáž GIT 

• domperidon – tablety, magistraliter také čípky a suspenze 

  do 35 kg	0,25-0,5 mg/kg/dávku co 8 hodin – magistraliter příprava
  nad 35 kg	10-20 mg co 8 hodin

• metoklopramid – tablety  

  do 60 kg	0,10-0,15 mg/kg/dávku co 8 hodin, maximálně 10 mg/dávku – magistraliter příprava
  nad 60 kg	10 mg/dávku co 8 hodin – HVLP

c) Zvýšený intrakraniální tlak 

• dexametazon – tablety, čípky (magistraliter), s.c. podání 

  < 1 rok	0,25 mg 3x denně
  1-5 let	1 mg 3x denně
  6-12 let	2 mg 3x denně
  12-18 let	4 mg 3x denně

Informace pro rodiče a pečující 

V pokročilých fázích onemocnění jde o velmi častý příznak. Nevolnost nemusí být vždy zjevná, dítě může jen odmítat jídlo.

Jaké mohou být příčiny nevolnosti a zvracení?  

• mohou tak působit některé léky 
• nadavování a nevolnost mohou doprovázet úporný kašel 
• nevolnost a zvracení může zapříčinit zácpa 
• příčinou může být nádor – pokud jeho umístění blokuje střeva 
• může to být způsobeno hromaděním některých látek v těle nebo nedostat kem jiných  
• některé děti špatně snáší jízdu v dopravních prostředcích nebo některé  druhy pohybu 
• docela často je příčina kombinovaná nebo není zjistitelná 

Jak je možné pomoci?  

• změna polohy 
• proud čerstvého vzduchu – je možné například otevřít okno nebo použít  větrák  
• dětem je často více nevolno, pokud mají strach – je možné pomoci  odvedením pozornosti – třeba nabídnout sledování oblíbeného filmu,  hrát hry nebo použít nějakou imaginaci (viz dále) 
• nevolnost může zhoršovat zápach z kuchyně a z vaření  
• pokud podáváte jídlo, zkuste je podávat v malých porcích a na malých  talířích – pohled na velký a plný talíř může nevolnost zhoršit 

Jak mohou pomoci zdravotníci  

• mohou se pokusit najít a vyřešit příčinu (i když léčení je možné i bez její  znalosti) 
• většinou je možné tyto pocity a projevy podstatně omezit (i když není vždy  možné, aby se vůbec nevyskytly) 
• Jakou léčbu je možno použít?  
• existuje celá řada léků, které působí různým způsobem 
• pokud má dítě chemoterapii nebo radioterapii, jsou k dispozici léky  speciálně určené pro tuto situaci 
• pokud má dítě zácpu, je nutno ji řešit – správným způsobem (viz dále) 
• pokud má dítě omezený pohyb střev, je možné podat léky, které sníží  nevolnost a objem žaludečního obsahu 
• pokud je příznak způsobený podávanými léky, je možno je změnit  
• nevolnost při podávání morfinu nebo jiných silných opiátů je také možno  řešit podáním léků, navíc jde o přechodný příznak 

Jakým způsobem je možné léky podávat?  

• léky proti nevolnosti a zvracení je možno podávat jako tablety, kapky nebo  sirup 
• pokud dítě zvrací, je možné je podat ve formě čípku, případně podkožní  injekcí, případně do centrálního žilního přístupu (pokud jej dítě má  zavedený)